Samtykkeerklæring for projektet: Det danske bloddonorstudie

Erklæring fra tappepersonale:


Jeg erklærer, at nedenstående forsøgsperson har modtaget mundtlig og skriftlig information om forskningsprojektet. Efter min overbevisning er der givet tilstrækkelig information, herunder om fordele og ulemper, til at træffe et informeret valg.


Navn:
___________________________________________


Underskrift: ______________________ Dato: _____________

Erklæring fra forsøgspersonen:
Jeg har læst den skriftlige information og fået mundtlig information i et sprog jeg forstår om forskningsprojektet: ”det danske bloddonorstudie”. Jeg ved nok om formålet, metoderne, fordele og ulemper til at sige ja til deltage. Jeg er også informeret om at undersøgelsens resultater vil blive behandlet fortroligt og kun blive benyttet til videnskabelige formål. Jeg er informeret om, at det er frivilligt at deltage og at jeg når som helst og uden begrundelse kan trække mit samtykke tilbage og udtræde af forsøget, uden at det påvirker min ret til bloddonation, behandling eller andre rettigheder.

Jeg indvilliger i at deltage i forskningsprojektet: ”det danske bloddonorstudie” og har modtaget kopi af samtykkeerklæring samt kopi af den skriftlige information til eget brug.


Navn:
_________________________________ CPR: ________________

Ved min underskrift giver jeg tilladelse til:

at blod udtaget i forbindelse med bloddonationstapning kan bruges til forskning i gener (arveanlæg) og immunfaktorer og deres betydning for mit helbred.
at der i fremtiden kan indhentes oplysninger fra registre om mine psykiske og legemlige sygdomme.
at jeg i fremtiden kan kontaktes med henblik på eventuel deltagelse i opfølgende undersøgelser.


Underskrift: ______________________ Dato: _____________